تجرثم الدم هو وجود ميكروبات فعالة في الدم بالدورة الدموية, وقد يكون لذلك معنى سريري أو لا يكون, وذلك لأن تجرثم الدم قد يكون غير ضار وعابر, وقد يحدث بعد تدخل بالأسنان, أو أي تدخلات طبية صغيرة أخرى, ومع ذلك فإن هذا التجرثم يكون بصفة عامة حميد من الجانب السريري ويشفى تلقائيا self-resolving عند الأطفال الذين يكونوا غير مصابين بمرض تحتي, أو نقص بالمناعة, أو سريان مضطرب بالدم, ويعطى اعتبار لتجرثم الدم الخفي occult bacteremia لأنه قد يزيد ليسبب عدوى موضعية أو جهازيه شديدة عند تركه دون علاج, ومعظم نوبات تجرثم الدم الخفي تشفى تلقائيا, أما العقابيل السيئة فهي غير شائعة, وقد تحدث عدوى ميكروبية شديدة مثل الالتهاب الرئوي pneumonia, والتهاب المفاصل الإنتاني septic arthritis, والتهاب العظم والنقى osteomyelitis, والالتهاب الخلوي osteomyelitis, والتهاب الأغشية السحائية meningitis, والإنتان sepsis والذي قد يؤدي إلى الوفاة.

والمرضى الذين يكون عندهم تجرثم دم خفي لا يكون عندهم أعراض وعلامات تدل على وجوده عدا ارتفاع الحرارة (كرد فعل جهازي للعدوى), ويمكن تعريف تجرثم الدم على أنه وجود الميكروبات بالدم عند طفل حرارته مرتفعة, والذي كان صحيحا قبل ذلك, والطفل لا يبدو مريض سريريا (من خلال أعراض وعلامات) وليس لديه بؤرة للعدوى focus of infection, أي أن التجرثم الخفي بالدم Occult bacteremia هو تجرثم بالدم ليس مصحوبا بدليل سريري على وجود إنتان sepsis (صدمة shock أو بقع أرجوانية على الجلد purpura), أو المظهر المسمم للمريض toxic appearance, أو وجود مرض تحتي مزمن, أو وجود بؤر واضحة للعدوى (عدا الالتهاب الحاد للأذن الوسطى acute otitis media).

وفى أغلب الأحوال فإن الظاهرة الوحيدة لتجرثم الدم الخفي هو الحمى بسبب عدوى خفيفة (مثل التهاب الأذن الوسطى, أو عدوى بالجزء العلوي للجهاز التنفسي) ولذلك فإنه بعيادة مزدحمة, أو بقسم الطوارئ فإن الرضع والأطفال الصغار - الذين عندهم تجرثم غير ظاهر - يكون من الصعب تمييزهم عن الآخرين الموجودين بغرفة الانتظار.

والحمى تكون شائعة عند المرضى من الأطفال, وعند سن سنتين يكون متوسط إصابة الأطفال بالحمى 4-6 مرات, والحمى تحث على العديد من الزيارات لعيادات الأطفال وأقسام الطوارئ, ونحو 8-25% من زيارات الأطفال في عمر أقل من 3 سنوات للأطباء تكون بسبب الحمى, وحوالي 65% من الأطفال في عمر أقل من 3 سنوات يزورون الأطباء بسبب حمى حادة.

والحمى تكون اقل شيوعا عند الرضع الأصغر من 3 شهور عن الأطفال في العمر من 3 شهور إلى 3 سنوات, والرضع الصغار قد لا يصعدون استجابة بالحمى وقد تنخفض الحرارة عندهم كاستجابة للمرض أو الضغوط, وحوالي 1% من الرضع في عمر أقل من شهرين يترددون على الطبيب بحمى, وتكون الحمى عند الرضع في عمر 1-2 شهر هي ضعف التي عند المواليد في عمر أقل من شهر.

وبالنسبة لجميع مرضى الأطفال الذين يترددون بحمى للتقييم, فإن 20% يكون عندهم حمى يكون مصدرها غير محدد, وبعد معرفة تاريخ المرض والفحص الطبي لكل الأطفال الذين يحضرون إلى المستشفى لأي سبب, فإن 1.6 لا يكون لهم مظهر التسمم appear nontoxic, ويكونوا أصحاء قبل ذلك, ويكونوا في عمر أكبر من 3 شهور وتكون عندهم حمى مجهولة المصدر.

والتجرثم بالدم يمكن أن يحدث عند الأطفال الذين لديهم عدوى بؤرية, أو عند الأطفال الذين لديهم إنتان sepsis, والأطفال الذين لديهم إنتان يبدون مرضى بصفة عامة, ويكون معدل ضربات القلب عندهم مرتفع أو معدل تنفس مرتفع, وقد يكون عندهم تغير بالحرارة (حمى, أو انخفاض بالحرارة والذي يوجد عند الرضع الصغار جدا والمواليد), والإنتان الشديد ينشأ عنه انخفاض بضغط الدم hypotension, ونقص انسياب الدم hypoperfusion, أو خلل وظيفي بالأعضاء, والصدمة الإنتانية تحدث عند الأطفال الذين لا يستجيبون للإنعاش بحجم سوائل كافي, أو الذين يحتاجون لرافعات التوتر الوعائي vasopressors, أو الأدوية التي تغير من قوة أو طاقة التقلص العضلي للقلب inotropes, والتجرثم بالدم قد يكون موجود عند الأطفال الذين لديهم بؤرة للعدوى focal infections, أو إنتان, أو إنتان شديد, أو صدمة إنتاني septic shock.

تولد المرض
الكثير عن تولد التجرثم الخفي هو غير مفهوم جيدا, والآلية المفترضة تبدأ بتكون مستعمرات ميكروبية bacterial colonization بالممرات التنفسية, أو أي أسطح مخاطية أخرى, والميكروبات قد تخرج إلى تيار الدم عند بعض الأطفال بسبب عوامل معينة بالطفل أو الميكروب, وفي نفس الوقت الذي تدخل فيه الميكروبات تيار الدم فربما تجلي تلقائيا spontaneously cleared, وربما تسبب عدوى بؤرية focal infection, أو ربما تزداد العدوى لتسبب إنتان دموي septicemia, والعقابيل المحتملة للإنتان الدموي تشمل الصدمة shock, والتخثر المنتر داخل الأوعية الدموية disseminated intravascular coagulation, وفشل أعضاء متعددة, والوفاة.

وغالبا ما تكون الحمى هي العلامة الوحيدة الظاهرة عند المرضى بتجرثم الدم الخفي, وهي يمكن تعريفها كزيادة الحرارة التي يسببها تأثير الحرائك الخلوية cytokines على منطقة تحت المهاد hypothalamus بالمخ, وهذه الحرائك الخلوية يتم إنتاجها كاستجابة للفيروسات والميكروبات كمسببات, أو المعقدات المناعية immune complexes, وارتفاع الحرارة لا يمثل دائما حمى, ففرط الحرارة hyperthermia قد يكون بسبب زيادة إنتاج الجسم للحرارة, كما يحدث أثناء ممارسة الرياضة, أو نقص فقدان الجسم للحرارة بسبب التأثير على منطقة تحت المهاد التي تنظم حرارة الجسم.

والجهاز المناعي للطفل يساعد في تحديد أي الميكروبات يصل في البداية إلى تيار الدم, كما يحدد هل سيزول التجرثم من تلقاء ذاته أم سيزداد ليسبب مرض ميكروبي شديد, وهل الحرائك الخلوية ستسبب استجابة مناعية بالحمى, وقد يكون خطر الأمراض الميكروبية المهددة للحياة كبير عند الرضع الصغار الذين يكون الجهاز المناعي عندهم أقل نضجا, فالجهاز المناعي عند الرضع الصغار يعطى القليل من الجلوبيولين المناعي IgG) G) كاستجابة بأجسام مضادة للميكروبات المغلفة encapsulated bacteria, كما يكون به نشاط أقل للخلايا البالعة, ونشاط أقل لخلايا الدم البيضاء المتعادلة decreased neutrophil activity.

وواضح أن بعض الأطفال يكون عندهم استعداد أكبر للعدوى الميكروبية, والتي تكون في البداية تجرثم غير معقد بالدم, ولكن تستطيع بسرعة أن تؤدي إلى مضاعفات أكثر خطورة, فتثبيط المناعة نتيجة وجود ورم أو علاج ورم, أو عيوب في الاستجابة المناعية, أو أن استجابات العدلات neutrophil responses تهيئ بعض أطفال لميكروبات غازية invasive infection.

• التاريخ المرضي, والاعتلالات والوفيات المصاحبة لتجرثم الدم الخفي وحده ليست مفهومة بوضوح, وفي الدراسات الإستباقية prospective studies لتجرثم الدم الخفي بالرغم من أن العديد من الأطفال في البداية كانوا يلاحظون دون إعطاء علاج, فإن جميعهم كان يعطى مضادات حيوية بمجرد ظهور نتائج إيجابية لفحوص المزرعة والتي تفيد التعرف على نوع الميكروب المسبب, كما أن إعطاء اللقاحات لأكثر الأنواع المسببة لأمرض الأطفال الشائعة مثل هيموفلس أنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية, يكون التقييم فيها معقد لعدم وجود دراسات تاريخية لمقارنة نتائج الدراسات المعاصرة بها.
  

  
• في الدراسات التي أجريت قبل إعطاء اللقاح ضد هيموفلس أنفلونزا كان الأطفال الذين يتركوا دون علاج معرضون بنسبة 18-21% لخطر حدوث تجرثم دائم بالدم, كما كانوا معرضين بنسبة 2-15% لخطر تطوير عدوى بؤرية مثل التهاب الأغشية السحائية.
• بسبب الاستعمال واسع المدى للقاح هيموفلس أنفلونزا في الدول المتقدمة, فإن الدراسات الحديثة تركز على عدوى المكورات الرئوية, والتي تسبب خطر حدوث تجرثم دائم بالدم بنسبة 6-17%, والتهاب للأغشية السحائية بنسبة 2-5.8%, ومضاعفات بؤرية أخرى بنسبة 6-10%.
  

  
• ومن جميع الإصابات البؤرية نتيجة تجرثم الدم بالمكورات الرئوية فإن التهاب السحايا بالمكورات الرئوية يحمل أكبر خطر من الاعتلال والوفيات, ويشمل الخطر عقابيل عصبية مثل الصمم, والتأخر العقلي, والتشنجات, والشلل, ومعدلات الوفاة نتيجة التهاب السحايا بالمكورات الرئوية هي 6.3-15%, ويكون معدل الوفاة العام بسبب تجرثم الدم بالمكورات الرئوية 0.8%.
• المكورات النيسيرية السحائية Neisseria meningitidis تسبب أيضا تجرثم الدم عند الرضع والأطفال الصغار, وبالرغم من أن انتشار تجرثم الدم بسبب المكورات السحائية يكون أقل كثيرا من الأمراض بسبب المكورات الرئوية, فإن ما تسببه من اعتلالات ووفيات تكون أكثر, فالأطفال الذين يكون عندهم تجرثم بالدم بسبب المكورات السحائية تكون نسبة خطر الإصابة عندهم بالتهاب السحايا هي 42-50%, وتكون نسبة خطر التعرض لعدوى ميكروبية شديدة هي 50% (مثل الصدمة الإنتانية, والالتهاب الرئوي والتغيرات العصبية) ويكون خطر تعرضهم لحدوث تنخر بالأطراف extremity necrosis 3% ويكون معدل الوفاة العام 4%.
  

  
• التجرثم الميكروبي بسبب السلمونيللا عند عدم العلاج تحمل نسبة خطر 50% لحدوث تجرثم دائم بالدم وهو يسبب التهاب السحايا, وإنتان, والوفاة عند الرضع الذين تكون أعمارهم أقل من 3 شهور, أو الذين يعانون من ضعف, أو ناقصي المناعة.
  

  

• المرض يصيب جميع الأعراق دون وجود اختلافات.
• توجد اختلافات بين الأعراق في أنماط مقاومة المضادات الحيوية, ويؤثر ذلك في علاج الأطفال الذين يكون عندهم تجرثم بالدم.

• الدراسات المتعلقة بتجرثم الدم الخفي تركز على الأطفال الذين تكون أعمارهم أقل من 3 سنوات.
• بعض الدراسات تذكر أن العمر ليس له تأثير على خطر تكون تجرثم بالدم, ولكن بعض المحللين وجدوا أن الخطر المبنى على العمر يعتمد على الكائنات الدقيقة المسببة للعدوى.
• التجرثم بسبب المكورات الرئوية تمت ملاحظته عند أطفال في جميع الأعمار, ومع ذلك فإن الأطفال في عمر 6 شهور إلى عامين يكون خطر الإصابة عندهم أكبر, وانتشار التهاب السحايا بسبب المكورات الرئوية يصل إلى أقصاه عند الأطفال في عمر 3–5 شهور.
• التجرثم بسبب المكورات السحائية يحدث غالبا عند الرضع في عمر 3-12 شهر, ويكون أكبر خطر لإصابة الرضع بالتهاب السحايا بسبب المكورات السحائية عند عمر 3-5 شهور.
• التجرثم بسبب السلمونيللا يكون أكبر عند الرضع في عمر أقل من عام, وخاصة الرضع في عمر أقل من شهرين.

• دراسات عديدة أجريت لتحديد ما إذا كانت عناصر التاريخ المرضي الماضي, وتاريخ المرض الحاد قد تساعد في تقرير أن الطفل مرتفع الحرارة, هو معرض لخطر الإصابة بعدوى ميكروبية.
• أهمية التاريخ المرضي تختلف حسب العمر, فالمواليد حديثي الولادة الذين يكون عندهم حمى وعمرهم أقل من شهر, تكون عناصر التاريخ المرضي الماضي غير مفيدة في تحديد ما إذا كانت العدوى البكتيرية شديدة, وتاريخ مرض الحمى الحاد يكون أيضا غير مفيد لأن أعراض غير محددة مثل عدم تحمل الطعام feeding intolerance, وعدم ثبات الحرارة, وضيق التنفس البسيط, والتهيج قد تكون مؤشرات لوجود عدوى ميكروبية شديدة عند رضيع صغير جدا.
• مدة الحمى تكون أقصر (في المتوسط 18 ساعة) عند المرضى الذين تكون نتيجة المزرعة عندهم إيجابية لميكروبات معروفة مسببة للمرض عنها في المرضى الذين تكون نتيجة المزرعة عندهم سلبية لميكروبات معروفة مسببة للمرض (في المتوسط 25 ساعة).
• بالرغم من أن التهاب السحايا بسبب المكورات السحائية يكون غير شائع كسبب لتجرثم الدم, إلا أن المرضى بتجرثم الدم بالميكروب الكروي السحائي يكون لديهم خطر مرتفع لحدوث اعتلال أو وفاة, والمعرفة بوجود وباء محلي ووجود تاريخ مخالطة لشخص مصاب بالتهاب سحايا يزيد من توقع الإصابة, ويساعد في تأكيد تشخيص له أهمية.
• يكون خطر حدوث تجرثم خفي بالدم قليل, عندما يكون الرضيع - الذي يكون عمره 60 يوم أو أقل - صحيح قبل الفحص, وفترة الحمل له 37 أسبوع على الأقل, ولم يعطى مضادات حيوية في الفترة حول الحمل perinatal antibiotics, ولم يتم احتجازه بالمستشفى فترة أطول من الأم بعد الولادة, ولم يعطى علاج لزيادة الصفراء لسبب غير معلوم unexplained hyperbilirubinemia, ولم يتناول مضادات حيوية وقت الفحص, ولم يتم إدخاله المستشفى من قبل, وليس مصاب بمرض مزمن أو مرض تحتي.
• العناصر التي تحمل خطر تعرض الرضيع حديث الولادة - والطفل بعد هذه الفترة - لخطر وجود تجرثم خفي بالدم تشمل ارتفاع الحرارة أكثر من 38 درجة مئوية عند الرضع في عمر 3 شهور أو أقل, وأكثر من 39 درجة مئوية في العمر 3-36 شهر, وإعطاء الطفل مضاد حيوي وقت الفحص, والاحتجاز السابق بالمستشفى, وجود مرض مزمن أو تحتي, ووجود نقص بالمناعة.
• المرضى بمرض تحتي مع عدوى بالمكورات الرئوية تكون معدلات الوفاة عندهم هي 3.4% مقارنة بالذين عندهم عدوى بالمكورات الرئوية دون وجود مرض حيث تكون معدلات الوفاة عندهم هي 0.84%.
• قد توجد أسباب أخرى لارتفاع الحرارة مثل التطعيم, أو تعرض الرضيع لبيئة حارة.
• وجود تاريخ مرضى لنزلة معدية معوية gastroenteritis يجب أن يزيد من توقع تجرثم الدم بالسلمونيللا Salmonella bacteremia.

• يتم تقييم تجرثم الدم للرضيع الذي به حمى غير معلومة المصدر, وفي ذات الوقت يكون بدون علامات لعدوى بؤرية.
• يعطى اهتمام أثناء فحص الرضيع للمظهر العام, ونوعية صياح الرضيع, وتفاعله مع أبويه, وتفاعله مع المحيطين.
• يتم قياس الحرارة, والنبض, وسرعة التنفس, وضغط الدم.
• يتم فحص الرضيع للكشف عن وجود عدوى بؤرية بالجلد, أو الأنسجة الرخوة soft tissue, أو العظم, أو المفاصل, وفي هذه الحالة يتم علاج الرضيع دون البحث عن سبب خفي للحمى, فقد يوجد طفح جلدي كالذي يحدث في حالات التهاب السحايا بالمكورات, أو قد يوجد التهاب بالأذن الوسطى أو الجزء العلوي من المنطقة التنفسية, أو التهاب رئوي.

• تختلف أسباب تجرثم الدم الخفي حسب عمر الرضيع أو الطفل.
• الرضع الصغار جدا في أغلب الأحوال تحدث لهم عدوى من الأم أثناء الولادة.
• كلما زاد عمر الرضيع كلما حدث تحول تدريجي لأن يكون سبب العدوى مكتسب من المجتمع.
• الرضع الأكبر والأطفال يكون خطر تعرضهم لتجرثم الدم نتيجة وجود مستعمرات بالبلعوم الأنفي, أو الأحياء الدقيقة المنقولة من المجتمع community-acquired organisms.
• التطعيم ضد المكورات الرئوية والسحائية والهيموفلس أنفلونزا ساهم في إنقاص حالات التجرثم بالدم.

• زيادة بعدد كرات الدم البيضاء
• زيادة بالعدلات (Absolute neutrophil count (ANC.
• زيادة بسرعة ترسيب كرات الدم الحمراء.
• زياد البروتين سى التفاعلي (C-reactive protein (CRP.
• يجرى تحليل بول لاستبعاد وجود التهاب بالمسالك البولية.
• تعمل مزرعة للدم لتحديد الميكروب المسبب للتجرثم بالدم.

فحوص الأشعة

فحص الأشعة الوحيد الذي يجرى بشكل تقليدي هو الأشعة على الصدر للكشف عن الالتهاب الرئوي عند وجوده.

التدخلات

• بزل الوريد venipuncture لأخذ عينة من الدم لعمل مزرعة ولعمل صورة كاملة للدم.
• بزل قطني lumbar puncture للحصول على عينة من السائل النخاعي الشوكي لعمل عد خلوي, وتحديد مستوى الجلوكوز, والبروتين, وللفحص المجهري, وصبغة الجرام, وعمل مزرعة.
• أخذ عينة بول لعمل تحليل بول, وللفحص المجهري, وصبغة الجرام, وعد الخلايا, وعمل مزرعة.

• بعد عمل الفحوص اللازمة لتقييم تجرثم الدم الخفي يمكن استخدام مستحضر الإيبوبروفين ibuprofen, ومستحضر الأسيتامينوفين acetaminophen كمسكنات للحرارة.
• الرضع والأطفال الصغار المعرضين لخطر أقل لتجرثم دموي خطير أو عدوى خطرة, يمكن إعطائهم مضادات حيوية بدون عمل مزرعة empiric antibiotics كما يمكن علاجهم خارج أو داخل المستشفى.
• بعد عمل مزرعة للدم وتحديد الميكروب الذي يسبب تجرثم بالدم يعطى الرضع والأطفال الصغار- الذين يتم تقييمهم بأنهم أكثر تعرض لخطر الإصابة بتجرثم دموي خطير أو عدوى خطيرة - مضاد حيوي حسب نتيجة اختبار الحساسية للمضادات.

• معظم نوبات تجرثم الدم تشفى تلقائيا.
• العقابيل الشديدة تكون غير شائعة.
• قد تحدث عدوى ميكروبية شديدة والتي قد تشمل الالتهاب الرئوي, والتهاب المفاصل الإنتاني, والتهاب العظم والنقى, والالتهاب الخلوي, والتهاب الأغشية السحائية, والإنتان والذي قد يؤدي إلى الوفاة.
• تقييم, ومتابعة, وعلاج الرضع والأطفال الذين يحدث لهم حمى, والذين هم معرضين لحدوث تجرثم خفي بالدم يعنى التقليل من خطر العدوى الميكروبية الشديدة وما يترتب على العدوى من عقابيل.

j[vel hg]l hgotd uk] hgH'thg