1 ـ أشعر بالحزن والقلق الدائم .

2 ـ أشعر بتعكر مزاجي لدون سبب معين .

3 ـ فقدت الاهتمام بالآخرين .

4 ـ أشعر بفقدان المتعة في مباهج الحياة .

5 ـ أبتعد عن الأنشطة التي تتميز بالانشراح .

6 ـ تسيطر علي مشاعر التشاؤم .

7 ـ أشعر بالعجز عن مواجهة مشاكل الحياة .

8 ـ يسيطر علي الشعور بالذنب .

9 ـ أشعر بعدم قيمتي وأهميتي في المجتمع .

10 ـ اشعر بأني فقدت القدرة على إظهار أو تقبل عواطف وانفعالات الآخرين .

11 ـ أعاني من الأرق الشديد .

12 ـ أنام لساعات طويلة .

13 ـ أستيقظ في منتصف الليل ولم أستطع النوم مرة أخرى .

14 ـ أعاني من مشاكل الطعام كالشراهة في الأكل أو فقدان الشهية .

15 ـ أشكو من آلام جسمية مزمنة .

16 ـ أشعر بأنه لا ينفع العلاج مع الأمراض التي أشكو منها .

17 ـ أميل للبكاء .

18 ـ أشعر بالتوتر والانزعاج لأتفه الأسباب .

19 ـ أشعر بالنشاط الزائد عن الحد.

20 ـ أشعر بالخمول وعدم القدرة على الحركة .

21 ـ يصعب علي التمتع بالهدوء والاسترخاء.

22 ـ أشعر بالتعب والإرهاق .

23 ـ أعاني من عدم القدرة على بذل الجهد البدني .

24 ـ أعاني من صعوبة التركيز .

25 ـ أعاني من النسيان .

26 ـ يصعب علي اتخاذ القرار السليم .

27 ـ أفكر بالانتحار .

28 ـ أرى الجو المحيط بي مكفهر .

29 ـ أنزعج من الأصوات حتى لو كانت أصوات العصافير .

30 ـ أرى مسحة الحزن على وجوه الناس .

31 ـ أتحدث عن الموت بشكل دقيق .

32 ـ أرغب في مشاهدة أو سماع أخبار تتعلق بالمشاكل المحزنة .

33 ـ أنقل أخبار الحزن اكثر من أخبار الفرح .

34 ـ أتوقع للوليد الجديد حياة التعاسة والشقاء .

35 ـ أتوقع للمتزوجين الجدد حياة مفعمة بالمشاكل .

36 ـ أميل لسماع أغاني الحزن أكثر من أغاني الفرح .

37 ـ أكثر من زيارة المقابر .

38 ـ افضل حضور مراسم الحزن اكثر من مراسم الفرح .

39 ـ أبكي اكثر مما أضحك .

40 ـ أميل لاستعمال اللون الأسود اكثر من الألوان الأخرى.

41 ـ تزعجني أصوات الضحك الصادرة عن الآخرين .

42 ـ أتفاعل مع المواقف المحزنة اكثر من مواقف الفرح .

43 ـ أتوقع للعالم الدمار اكثر من الازدهار .

44 ـ أفكر بطرق مختلفة للانتحار .

45 ـ افضل سماع الأغاني الحزينة .

46 ـ يسيطر علي الانزعاج عند الاستيقاظ من النوم في الصباح .

47 ـ أشعر بضيق شديد وقت الغروب .

48 ـ افضل الانعزال عن الآخرين .

49 ـ يذكرني اللون الأحمر بالدم .

50 ـ أرى القلق في عيون الناس .